Formulaire d'intérêt

Informations générales

Prénom

Nom

Date de naissance

Téléphone

Courriel

Adresse du domicile actuel - Rue

Adresse du domicile actuel - Ville

Adresse du domicile actuel - Code postal

Genre

Situation actuelle

Montant mensuel de votre loyer?

Quelle est la grandeur de votre logement ?

Nombre de personnes à la maison?

Depuis combien de temps demeurez-vous à cette adresse?

Veuillez décrire la salubrité de votre logement

Veuillez décrire la sécurité de votre logement

Avez-vous des animaux?

Références

De quel organisme avez-vous été référé?

Nom de l'organisme

Numéro de téléphone de la personne ou intervenant qui vous a référé?

Admissibilité

Êtes-vous citoyen Canadien ou résident permanent?

Avez-vous résidé hors du Québec durant les 24 derniers mois?

Votre source de revenu de l'année précédente (pour être admissible, votre revenu doit être moins de 33 500$)

Votre revenu annuel brut de l'année précédente ( ligne 199 de l'avis de cotisation)

Nom et prénom de votre conjoint( si applicable)

Nombre d'enfant

Nom et Prénom de votre enfant (1)

Sexe de votre enfant(1)

Date de naissance de votre enfant(1)

Nom et prénom de votre enfant (2)

Sexe de votre enfant (2)

Date de naissance de votre enfant(2)

Avez-vous déjà habité dans un logement subventionné par l'Office Municipal d'Habitation?

Avez-vous déjà bénéficié d'une subvention au loyer?

Est-ce que vous ou un membre de votre famille a des limitations qui nécessitent un appartement adapté?

Les adaptations nécessaire sont pour:

Êtes-vous en mesure de fournir un rapport d'ergothérapeute pour les adaptations nécessaire dans le logement?

Quel serait votre projet de vie durant votre séjour?

Décrivez dans quel type d'activités communes vous souhaitez vous impliquer?

Par la présente, j'atteste que toutes les informations fournies sont véridiques

Attestation

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